Žiadosť
na posúdenie odkázanosti na sociálnu službu
Meno a priezvisko: ...................................................Rodné priezvisko:....................................................
Dátum narodenia: ...................................      Miesto narodenia, okres:  ....................................................
Rodné číslo: ...........................................
Adresa trvalého bydliska:	PSČ: .......................
Štátne občianstvo: .......................................            Národnosť: ........................................   
Rodinný stav:........................................
Forma sociálnej služby:  ambulantná                 Druh sociálnej služby: Denný stacionár 
Druh dôchodku:	
Žijem sám(a), alebo spoločne:..........................................................
Deti (ak nie sú, treba uviesť najbližších príbuzných):
Meno a priezvisko:	Adresa bydliska:	Rok narodenia:

Číslo telefónu - domov:	do práce:...........................

Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu):
Vyhlasuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.

Dňa:..................................................                                  ............................................................     
                                                                                       čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa     
                                                                                  (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých obec Čierna Voda,   925 06 Čierna Voda č. 102,  podľa zákona č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania  rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas na spracovanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný rovnakým spôsobom akým bol udelený (§14).
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené §19-§25 zákona č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov.

Dňa: ...........................................                                    ...................................................................
                                                                                                                                                          čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa    
                                                                                  (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

Lekársky nález 
    vo veci sociálnych služieb
              (v zmysle § 97 ods. 1 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách)

Forma: ambulantná

Meno a priezvisko: ..................................................dátum narodenia: ..........................

Bydlisko: ........................................................................................................................

Rodné číslo: ............................................................rodinný stav: .................................

Vyplní lekár:

A.	Anamnéza

Osobná (prekonané ochorenia):

Súčasné zdravotné problémy:

B.	Diagnóza (slovensky)

Stručný somatický nález  ( celkový výzor, stav výživy, denný rozpis liekov)

Odporúčania lekára:

Obmedzenie alebo strata funkcií (hybnosť, koordinácia, špecifiká)

Doporučená strava:

Žiadateľ je/nie je schopný vlastnoručného podpisu.*

Žiadateľ vzhľadom na zdravotný a duševný stav si uvedomuje/neuvedomuje životnú situáciu.   V  prípade, ak si neuvedomuje životnú situáciu  má sa za to, že nemôže konať bez opatrovníka alebo zákonného zástupcu). *

V Čiernej Vode, dňa.................................                                       ..................................................
								               Pečiatka a podpis lekára
* nehodiace  sa prečiarknite